Aprova o Regulamento do Plano de Assistência à Saúde para os servidores públicos e pensionistas, instituído pela Lei Complementar no 179, de 23 de junho de 1999, alterada pela Lei Complementar no 199, de 19 de julho de 2000 e dá outras providências.
O GOVERNADOR DO ESTADO DE SANTA CATARINA, usando da competência
privativa que lhe confere o art. 71, incisos I, III e IV, da Constituição do
Estado, e tendo em vista o disposto nos arts. 8o e 12, da Lei
Complementar no 179, de 23 de junho de 1999, alterada pela
Lei Complementar no 199, de 19 de julho de 2000,
D E C R E T A:
Art. 1o
Fica aprovado o Regulamento do Plano de Assistência à Saúde, instituído pela
Lei Complementar no 179, de 23 de junho de 1999, alterada pela
Lei Complementar no 199, de 19 de julho de 2000, que passa a
vigorar na forma do texto apenso ao presente Decreto.
Art. 2o
Este Decreto entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 3o
Fica revogado o Decreto no 352, de 12 de julho de 1999.
Florianópolis, 1o de março de 2001.
Governador do Estado
REGULAMENTO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS
SERVIDORES DO ESTADO DE SANTA CATARINA
TÍTULO
I
DA FINALIDADE
Art. 1o O Plano de Assistência à Saúde compreende as ações de medicina preventiva e curativa para os servidores públicos ocupantes de cargos e postos de carreira, ativos e inativos, e cargos em comissão, da Administração Direta, Autarquias e Fundações de qualquer dos Poderes do Estado, pensionista do Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina, ex-combatentes, agentes políticos e aos detentores de mandato eletivo estadual ou municipal, e tem por finalidade a cobertura das despesas decorrentes do atendimento médico-hospitalar e dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, na forma disposta neste regulamento.
Parágrafo único. O plano será executado mediante aplicação do programa de assistência ambulatorial e hospitalar, por meio de entidades, profissionais ou hospitais credenciados.
Art. 2o A participação no Plano de Assistência à Saúde é facultativa, e será manifestada mediante assinatura de termo de adesão.
TÍTULO II
DA ESTRUTURA ADMINISTRATIVA
Art. 3o Compete ao Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina - IPESC a administração do Plano de Assistência à Saúde criado pela Lei Complementar no 179, de 23 de junho de 1999, alterada pela Lei Complementar no 199, de 19 de julho de 2000.
TÍTULO III
DOS RECURSOS
Art. 4o O Plano de Assistência à Saúde será custeado pelas seguintes fontes de receita:
I - contribuição mensal dos participantes do Plano de Assistência à Saúde no percentual de 2,5% (dois vírgula cinco por cento) sobre o total de sua remuneração, proventos ou pensão previdenciária, a ser descontado em folha de pagamento;
II - contribuição mensal devida pelos órgãos da Administração Direta, Autarquias e Fundações do Poder Executivo e dos Poderes Legislativo e Judiciário, bem como pelo Ministério Público e pelo Tribunal de Contas, correspondente a 2,5% (dois vírgula cinco por cento) do somatório da remuneração dos participantes do Plano de Assistência à Saúde;
III - recursos decorrentes do pagamento dos débitos dos servidores e pensionistas para com o sistema de assistência à saúde decorrente da transformação do sistema de assistência à saúde prestado pelo IPESC anteriormente à vigência da Lei Complementar no 179, de 23 de junho de 1999;
IV - contribuição mensal dos ex-combatentes amparados pela Lei no 6.738, de 16/12/85, alterada pela Lei no 1.136, de 21/08/92, correspondente ao dobro da contribuição normal, que será descontada exclusivamente do ex-combatente que aderir ao Plano de Assistência à Saúde;
V - contribuição mensal dos agentes políticos e dos detentores de mandato eletivo estadual e municipal, que corresponde à cobrança de 3,5% (três vírgula cinco por cento) sobre o valor de sua remuneração;
VI - recursos provenientes da renda de aplicações no mercado financeiro, na forma da legislação vigente;
VII - recursos provenientes da participação nas despesas, descontados em folha de pagamento ou cobrados através de bloquetos, dos beneficiários na forma da lei e deste regulamento;
VIII - recursos provenientes da inclusão de dependentes, na condição de beneficiário, em se tratando de filho ou filha, enquanto estiver cursando nível superior, desde que comprovada a carência de recursos, condições estas que deverão ser demonstradas periodicamente, que corresponde ao acréscimo de 0,5% (meio por cento) no valor previsto para o beneficiário titular, para cada filho inscrito nesta situação;
IX - outros recursos eventuais.
§ 1o Quando ocupante de mais de 1 (um) cargo ou emprego público, a contribuição referida no inciso I, incidirá sobre a soma da sua remuneração, proventos ou pensões previdenciárias.
§ 2o A transferência dos valores das contribuições de que trata este artigo ao Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina – IPESC deverá ocorrer até o quinto dia útil do mês subseqüente ao da competência.
§ 3o O pagamento do valor das contribuições ao IPESC, por parte dos beneficiários titulares, quando não for possível preceder o desconto em folha de pagamento, deverá ser cobrado através de documento bancário próprio emitido contra o beneficiário titular.
§ 4o O beneficiário que por qualquer motivo deixar de auferir remuneração que possibilite o desconto em folha de pagamento, deverá comunicar ao IPESC para que seja efetuada a cobrança da sua contribuição com base na última remuneração recebida, assumindo também a parte relativa à contribuição do Estado, acrescido dos valores correspondentes à sua participação nas despesas, cujo pagamento deverá ocorrer no prazo estabelecido no parágrafo anterior.
§ 5o Não integram a base de cálculo da contribuição e pagamentos de que trata este artigo as vantagens pecuniárias de caráter indenizatório e quaisquer outras não incorporáveis aos proventos de aposentadoria.
Art. 5o O Plano de Assistência à Saúde instituído pela Lei Complementar no 179, de 23 de junho de 1999, utilizará a estrutura contábil do Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina – IPESC, em conta específica para movimentação dos recursos, vedada a transferência dos mesmos para outra finalidade, sendo que resumo sintético contábil e/ou extra, demonstrando as disponibilidades, as receitas e as despesas, será publicado, obrigatoriamente, até o final do mês subseqüente, para fins de conhecimento e fiscalização por parte dos associados.
TÍTULO IV
DOS BENEFICIÁRIOS
Art.
6o São beneficiários titulares os signatários de “Termo de
Adesão” ao Plano de Assistência à Saúde.
Art.
7o Poderão aderir por livre e espontânea vontade ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC, na
condição de beneficiários titulares:
I
- os servidores ocupantes de cargos e postos de carreira, ativos e inativos, e
cargos em comissão, da Administração Direta, Autarquias e Fundações do Poder
Executivo, pensionistas do Instituto de Previdência do Estado de Santa
Catarina;
II
- os servidores ocupantes de cargos dos Poderes Legislativo e Judiciário, bem
como do Ministério Público e do Tribunal de Contas do Estado de Santa Catarina;
III
- os ex-combatentes amparados pela Lei no 6.738, de 16 de
dezembro de 1985, alterada pela Lei no 1.136, de 21 de agosto
de 1992;
IV
- os agentes políticos e os detentores de mandato eletivo estadual e municipal.
Art.
8o São beneficiários dependentes, em relação aos
beneficiários titulares:
I
- o cônjuge ou o (a) companheiro(a) e o filho não emancipado de qualquer
condição, menor de vinte e um anos ou inválido, nos termos da legislação
previdenciária estadual;
II
- os filhos enquanto estiverem cursando nível superior, desde que comprovada a
carência de recursos, condições estas que deverão ser demonstradas
periodicamente;
III
- o enteado e o menor tutelado equiparados a filho, mediante declaração do
usuário titular desde que comprovada a dependência econômica.
§
1o A designação de companheiro(a) é ato de vontade do
segurado(a) titular, desde que a vida em comum ultrapasse dois anos,
devidamente comprovados.
§
2o Perderão a condição de dependentes:
a)
automaticamente, pela perda da qualidade do beneficiário titular de quem
depender;
b)
o cônjuge, pela anulação do casamento, separação ou divórcio;
c)
o cônjuge, pelo abandono, sem justo motivo, da habitação conjugal e recusa de a
ele(a) voltar (art. 234 C.C.) desde que reconhecida esta situação por sentença
judicial;
d)
para os dependentes menores, pela modificação da situação econômica, pelo completamento
de 21 anos, ressalvadas as hipóteses de universitário e inválido;
e)
qualquer beneficiário pelo casamento e pelo falecimento;
f)
o cônjuge ou pensionista viúvo pelo concubinato;
g)
os inválidos em geral pela cessação de invalidez.
Art. 9o A dependência econômica das pessoas indicadas no art. 8o, inciso I, deste Decreto é presumida e a das demais deverá ser comprovada nos termos da legislação previdenciária estadual.
Art. 10. A dependência econômica deverá ser total, necessária, constante e eficiente.
§ 1o Entende-se como necessária a dependência econômica, quando o dependente absolutamente não possa prover-se sem concurso do segurado titular.
§ 2o É constante a dependência econômica, sendo o auxílio dado ao dependente permanente e sem interrupções.
§ 3o É eficiente a dependência econômica se a ajuda efetivamente cumpre o objetivo de prover a manutenção do dependente, sob qualquer aspecto (vestuário, alimentação, habitação, saúde, educação e outros).
§ 4o Para fins de comprovação de dependência do beneficiário titular aplicar-se-á, supletivamente, o cadastro de beneficiários do Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina.
§ 5o A qualidade de dependente está vinculada à manutenção da qualidade de beneficiário titular daquele de quem o filiado depender economicamente e da conservação dos requisitos previstos neste regulamento.
Art.
11. Somente terão direito ao Plano de Assistência à Saúde os beneficiários
regularmente inscritos ao plano, mediante assinatura do termo de adesão,
conforme modelo anexo.
TÍTULO V
DAS COBERTURAS
CAPÍTULO I
DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS
Art. 12. O Plano de Assistência à Saúde do IPESC será destinado ao atendimento médico com assistência ambulatorial e hospitalar, consultas médicas, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e internação hospitalar para procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, em acomodação coletiva, tanto preventiva quanto curativa, no Estado de Santa Catarina.
Parágrafo único. Ao beneficiário do Plano de Assistência à Saúde, portador de doença crônica degenerativa, cuja cobertura esteja prevista no presente Decreto, admitir-se-á o tratamento mediante autorização, em regime de internação domiciliar, por equipe multidisciplinar, observados os critérios e normas fixados pelo Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina – IPESC.
Art. 13. A cobertura do Plano de Assistência à Saúde do IPESC será tão ampla quanto permitirem os recursos para este fim, na forma prevista no art. 5o da Lei Complementar no 179, de 23 de junho de 1999.
§ 1o
Para a gestão dos recursos, o Plano de Saúde do IPESC adotará limitação de
quantitativos de Serviços Auxiliares de Diagnose, Terapia e procedimentos
ambulatoriais, conforme segue:
PROCEDIMENTOS |
LIMITES |
|
FISIOTERAPIA |
40 SESSÕES POR ANO |
|
ECG/EEG/ULTRA-SONOGRAFIA |
02 POR ANO |
|
ENDOSCOPIA/MAMOGRAFIA |
02 POR ANO |
|
ESPIROMETRIA |
01 POR ANO |
|
MEDICINA NUCLEAR |
01 POR ANO |
|
ECOCARDIOGRAFIA/HOLTER/DOPLER
FLUXOMETRIA |
02 POR ANO |
|
NEOROFISIOLOGIA CLÍNICA |
01 POR ANO |
|
HOLTER/ECG TRANSESOFÁGICO |
02 POR ANO |
|
TESTE ERGOMÉTRICO |
01 POR ANO |
|
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR |
03 POR ANO |
|
DENSITOMETRIA ÓSSEA |
01 POR ANO |
|
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA |
01 POR ANO |
|
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA |
01 POR ANO |
|
ANGIOGRAFIAS |
01 POR ANO |
|
RETINOGRAFIAS/MAPEAMENTO
DE RETINA |
01 POR ANO |
|
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA |
01 POR ANO |
|
VIDEOSCOPIA DIAGNÓSTICA |
01 POR ANO |
|
VIDEOLAPAROSCOPIA
DIAGNÓSTICA |
01 POR ANO |
|
MAPA–MONITORAMENTO AMBULATORIAL
DE PRESSÃO ARTERIAL |
01 POR ANO |
|
RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA DIAGNÓSTICA |
01 POR ANO |
|
MAPEAMENTO CEREBRAL |
01 POR ANO |
|
ELETROMIOGRAFIA |
01 POR ANO |
|
DEMAIS EXAMES/ E
PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS ACIMA DE
300 CHs (Coeficiente de honorários) |
01 POR ANO |
§ 2o
Os limites fixados para os exames constantes do parágrafo anterior poderão ser
ampliados por autorização expressa do IPESC, exclusivamente nos casos em que o
primeiro exame apresente laudo positivo ou inconclusivo.
Art. 14.
Considerando o disposto no art. 13 deste regulamento, o atendimento ao Plano de
Assistência à Saúde do IPESC adotará a seguinte hierarquia de prioridades de
coberturas, não estando aqui previstas as coberturas facultativas e
procedimentos sem coberturas:
III – exames de
análises clínicas;
IV – serviços
auxiliares de diagnose e terapia decorrentes de consultas;
V –
procedimentos ambulatoriais eletivos;
VI – internações
cirúrgicas eletivas;
VII – medicina
preventiva.
§ 1o
Para fins deste regulamento, a medicina preventiva na definição de suas ações
compreende:
a) sexo
feminino: colpocitologia anual e mamografia anual para mulheres acima de 40
(quarenta) anos de idade;
b) sexo masculino:
PSA anual para homens acima de 40 (quarenta) anos de idade.
Art. 15.
Atendendo a disponibilidade de recursos, e respeitada a reserva técnica de no
mínimo o equivalente a um mês de arrecadação do Plano, o IPESC poderá autorizar
as coberturas facultativas abaixo elencadas, observada a seguinte hierarquia de
liberação:
I – diálise
e hemodiálise para os casos crônicos;
II –
órteses e próteses em geral;
III –
cirurgias para miopia, hipermetropia e astigmatismo;
IV –
transplantes de córneas e rins;
V –
tratamento clínico ou cirúrgico de moléstias infecto-contagiosas de notificação
compulsória, a nível de epidemia.;
VI –
internação para investigação diagnóstica eletiva, monitoragem fetal, necropsia, radiologia intervencionista
cirúrgica e monitoragem fetal (exceto tococardiografia), medicina ortomolecular
e mineralograma do cabelo, acupuntura;
VII –
tratamentos e cirurgias para controle de natalidade, para infertilidade, esterilidade
e suas conseqüências, bem como tratamento cirúrgico e exames laboratoriais
diagnósticos e de preservação para todos os tipos de impotência sexual;
VIII –
aparelhos ortopédicos;
IX –
tratamentos com fonoaudiólogos, psicólogos e nutricionistas.
Art. 16. Havendo necessidade de atendimento de um mesmo procedimento por mais de um beneficiário, terá prioridade na liberação por parte do IPESC:
I – menor salário do beneficiário titular,
II – antigüidade do beneficiário titular.
Art. 17.
Estão excluídas da cobertura do Plano de Assistência à Saúde do IPESC:
I –
consultas, tratamentos e internações realizadas antes do início da cobertura ou
do cumprimento das carências previstas;
II –
tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda não
reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia
(S.N.F.M.F.), vacinas, medicamentos importados, cirurgias e tratamentos não
éticos, cirurgias para mudança de sexo, inseminação artificial;
III –
tratamento odontológico ou ortodôntico, mesmo em casos de acidentes pessoais;
IV –
atendimento nos casos de epidemias, calamidade pública, conflitos sociais,
guerras, revoluções e outras perturbações da ordem pública, e ainda de
envenenamento de caráter coletivo ou outra causa física que atinja maciçamente
a população;
V –
tratamentos e cirurgias decorrentes de danos físicos ou lesões causados por
radiações ou emanações nucleares ou ionizantes;
VI –
enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;
VII –
cirurgias plásticas, exceto as reparadoras e que estejam causando problemas
funcionais, tratamentos clínicos e/ou por motivo de senilidade, para
rejuvenescimento, bem como para prevenção de envelhecimento, para emagrecimento
ou ganho de peso, tratamentos com finalidade exclusivamente estética, cosmética
ou para alterações somáticas, ficando claro que a mamoplastia está excluída,
ainda que a hipertrofia mamaria repercuta sobre a coluna vertebral;
VII –
medicamentos e materiais cirúrgicos, exceto em internações e atendimento em
pronto-socorro;
IX –
aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
X –
acidentes de trabalho e suas conseqüências (exceto primeiros socorros), bem
como doenças profissionais, exames admissionais, demissionais e
periódicos;
XI –
consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência;
XII –
tratamento esclerosante, laserterapia e microcirurgia de varizes;
XIII –
qualquer ato ilícito devidamente comprovado, inclusive tentativa de suicídio;
XIV –
tratamentos de lesões ou doenças causadas por atos reconhecidamente perigosos,
praticados pelo usuário e que não sejam motivados por necessidade justificada
(art. 160 do CC) ou ainda causados por competição com veículos, inclusive
treinos preparatórios, ou outras atividades esportivas de risco voluntário;
XV –
despesas não relacionadas diretamente com o tratamento médico-hospitalar,
inclusive ligações telefônicas, despesas de acompanhante ou outras que excedam
o limite deste regulamento.
Art.
18. A utilização do Plano de Assistência à Saúde pelos beneficiários deverá
observar:
I
– consultas: os beneficiários no consultório particular do médico escolhido
conforme relação específica para atendimento ao Plano de Assistência à Saúde do
IPESC;
II
– atendimentos clínicos e cirúrgicos: serão prestados em consultórios,
clínicas, serviços ou hospitais escolhidos,
conforme relação específica para atendimento ao Plano de Assistência à
Saúde do IPESC;
III
– exames complementares e serviços auxiliares: serão prestados através do
prestador escolhido conforme relação específica para atendimento ao Plano de
Assistência à Saúde do IPESC.
§
1o Os médicos, clínicas, hospitais, serviços ou laboratórios
constantes da relação específica para atendimento ao Plano de Assistência à
Saúde do IPESC estarão relacionados em guia médico a ser distribuído aos
beneficiários titulares.
§ 2o
O Plano de Assistência à Saúde do IPESC não se responsabiliza pelo pagamento de
quaisquer serviços eventualmente utilizados fora da forma prevista ou ainda não
cobertos, mas utilizados, por erro ou dolo.
Art.
19. Os benefícios previstos no § 1o do art. 13 deste Decreto
deverão ser autorizados previamente pelo IPESC, ou por quem ele indicar.
Art.
20. As internações hospitalares eletivas deverão ser solicitadas previamente,
mediante pedido de internação, feito por médico constante da relação de
atendimento ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC, que emitirá a respectiva
guia de internação.
§
1o Nos casos de urgência, o beneficiário, ou quem por ele
responda, terá o prazo de 2 (dois) dias úteis, contados da internação, para
providenciar os documentos acima mencionados.
§
2o Para fins deste artigo, urgência, clínica ou cirúrgica, é
evento súbito que exija internação hospitalar por risco de vida ou lesão grave
ao beneficiário.
§
3o A falta de comunicação das razões da internação no prazo
previsto desobrigará o Plano de Assistência à Saúde do IPESC da
responsabilidade por qualquer despesa.
§
4o O prazo de internação, fixado pelo médico, constará da
guia expedida e será avaliado pelo IPESC, e corresponderá à média de dias para
os casos idênticos, de acordo com as regras da experiência.
§ 5o
No caso de internamento os beneficiários do Plano de Assistência à Saúde do
IPESC obrigam-se, ao se internarem, a fornecer à administração do hospital,
juntamente com a guia de internação, o documento de identidade e o cartão de
identificação, em pleno vigor, de beneficiário do Plano.
§
6o O Plano de Assistência à Saúde do IPESC não se
responsabiliza pelo pagamento de despesas extraordinárias realizadas pelo
beneficiário internado, tais como medicamentos
não prescritos pelo médico assistente, produtos de toalete, refeições e
despesas extraordinárias de acompanhantes, os quais deverão ser pagos
diretamente pelo usuário ao hospital.
§
7o Na hipótese de um beneficiário optar por acomodação
hospitalar superior à prevista, deverá ele arcar com a diferença de preço e a
complementação dos honorários médicos, de acordo com o sistema de livre
negociação.
§
8o O Plano de Assistência à Saúde não se responsabilizará por
qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com hospitais,
entidades ou médicos filiados ou não, tais despesas correndo por conta
exclusiva do beneficiário.
Art.
21. Os benefícios previstos no Plano de Assistência à Saúde do IPESC serão
prestados aos beneficiários titulares e respectivos dependentes, a partir do primeiro
dia útil após o segundo mês de contribuição, na forma prevista neste
regulamento.
§
1o A adesão ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC através
de Termo de Adesão, firmado com o beneficiário titular, implica no compromisso
de permanecer no plano pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses após o início da
vigência dos benefícios.
§
2o Para reinclusão de beneficiário titular e/ou dependentes
que tenham saído do Plano de Assistência à Saúde do IPESC, o prazo mínimo sem uso dos benefícios a contar da data da
exclusão e da reinclusão será de 6 (seis) meses, sujeitando-se a partir da
reinclusão ao disposto no “caput” e § 1o deste artigo.
§
3o Não poderá haver antecipação das contribuições ou
pagamentos mensais com o intuito de abreviar o prazo de carência.
Art. 22. O IPESC fornecerá aos beneficiários titulares e respectivos dependentes a Carteira de Identificação referente ao Plano de Assistência à Saúde, com prazo de validade, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade oficialmente reconhecido, assegura a fruição dos direitos e vantagens.
Art. 23. Ocorrendo a perda ou extravio da carteira de identificação, o beneficiário titular deverá comunicar por escrito o fato ao IPESC, para cancelamento e, quando for o caso, a emissão de segunda via, sob pena de responder pelos prejuízos que advierem de sua utilização indevida.
Art. 24. Além da
contribuição referida no art. 4o deste regulamento, os beneficiários
do Plano de Assistência à Saúde do IPESC participarão nas despesas realizadas.
§ 1o O valor da participação do beneficiário nas consultas, serviços auxiliares de diagnose, terapia, fisioterapia e internações se dará pela aplicação do percentual de 30% (trinta por cento) sobre o custo efetivo dos serviços efetuados.
§ 2o
O beneficiário titular deverá reconhecer através de extrato de serviços
prestados, destinados a identificar a utilização, a respectiva participação na
forma prevista neste artigo, como prova de seu débito, e que os valores lançados
constituem dívida líquida, certa e exigível, inclusive para fins do art. 585,
II, do Código de Processo Civil.
§ 3o Havendo qualquer dúvida com relação ao extrato, o beneficiário poderá solicitar que lhe sejam prestadas as informações necessárias e tomadas as devidas providências, conforme o caso.
Art. 25. O pagamento dos valores correspondentes à participação nas despesas por parte dos beneficiários se dará da seguinte forma:
I – a participação dos beneficiários de que trata o art. 7o em seus incisos I, II e III poderá ser descontada em folha de pagamento e transferida para o Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina – IPESC, em até 10 (dez) parcelas iguais, sendo cada parcela não inferior a 15% (quinze por cento) do salário mínimo, atualizadas monetariamente mediante resolução do IPESC;
II – a participação dos beneficiários de que trata o art. 7o em seu inciso IV será cobrada em uma única parcela pelo Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina – IPESC, na forma prevista neste regulamento.
§ 1o A participação dos beneficiários que estiverem afastados sem remuneração que possibilite o desconto em folha de pagamento, previsto no § 3o do art. 4o, poderá ser cobrada pelo Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina – IPESC na forma do inciso II deste artigo.
§ 2o As dívidas relativas a valores da participação de beneficiários que percam definitivamente a condição de participante do Plano de Assistência à Saúde deverão ser quitadas de imediato por ocasião do desligamento do serviço público ou então através de assinatura de termo de compromisso de pagamento para cobrança através do Estado.
§ 3o A exclusão por solicitação do beneficiário titular e o cancelamento de suas obrigações junto ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC, somente se dará a partir da quitação de todos os valores relativos à sua participação nas despesas, na forma prevista neste regulamento.
§ 4o Em caso de falecimento do beneficiário titular, a quitação de todos os valores relativos à sua participação nas despesas será efetuada pelo desconto das verbas relativas ao saldo de vencimentos, proventos ou pensões, e no que restar pela transferência das obrigações aos herdeiros e sucessores.
§ 5o Serão suspensos os atendimentos aos beneficiários quando não houver regularidade no pagamento do parcelamento relativo à participação nas despesas, além da cobrança de correção monetária, juros e multa, que serão objeto de Resolução do IPESC.
TÍTULO VIII
DOS CONCEITOS E DEFINIÇÕES
Art. 26. Os conceitos e definições a seguir integram as condições gerais deste regulamento do Plano de Assistência à Saúde do IPESC:
I – Acidente pessoal: é evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário, violento e causador de lesão física que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico;
II – Acidente do trabalho: é qualquer intercorrência que aconteça com o beneficiário em seu ambiente de trabalho, assim como em seu trajeto de ida ou retorno;
III – Ambulatório: é a estrutura arquitetada, onde se realizam atendimentos de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros ou outros procedimentos, que não exijam uma estrutura médica mais complexa para o atendimento dos beneficiários;
IV – Ambulatorial: é o atendimento que se limita aos serviços exeqüíveis em consultório ou ambulatório, definidos neste contrato, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que embora prescindam de internação, demandem o apoio de estruturas hospitalares por período superior a 12 horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, UTI, etc. Também são entendidos como atendimentos ambulatoriais aqueles caracterizados como urgência/emergência que demandem observações, até o limite de 12 horas, período após o qual o tratamento será entendido como internação;
V – Atendimento de emergência: é aquele decorrente de risco de vida imediato ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
VI – Atendimento de urgência: é aquele decorrente de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional;
VII – Beneficiário: é aquele que é favorecido pelo benefício;
VIII – Benefício: é a cobertura prevista na lei e regulamento do Plano de Assistência à Saúde do IPESC;
IX – Carência: é o prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do plano, durante o qual os beneficiários não têm direito às coberturas;
X – Cartão individual de identificação: é a cédula onde se determina a identidade do beneficiário (nome, idade, código de inscrição no Plano, etc.) e é também o comprovante de sua aceitação no plano de saúde;
XI – Coberturas: são os procedimentos a que o beneficiário tem direito;
XII – Consulta: é o ato realizado pelo médico que avalia as condições clínicas do beneficiário;
XIII – Contratada: é a entidade que se obriga, na qualidade de mandatária do IPESC, a garantir a prestação de serviços de assistência à saúde aos beneficiários do Plano de Assistência à Saúde do IPESC, nos termos deste regulamento, através de médicos, em rede própria ou por ela contratada;
XIV – Contrato: é o conjunto de cláusulas contratuais que estabelece obrigações e direitos tanto da CONTRATANTE como do CONTRATADO;
XV – Doença: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico-hospitalar ou odontológico;
XVI – Eletivo: é o termo usado para designar procedimentos médicos não considerados de urgência ou emergência;
XVII – Evento: é o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência médica, odontológica ou hospitalar que tenham por origem ou causa dano involuntário à saúde ou à integridade física do beneficiário ou de seus dependentes, em decorrência de acidente ou doenças, desde que tenha se verificado durante a vigência do contrato e não figure como exclusão de cobertura. O evento se inicia com a comprovação médica de sua ocorrência e termina com a alta médica definitiva concedida ao paciente, com o abandono do tratamento por parte do beneficiário, ou com a sua morte;
XVIII – Exames: são os procedimentos complementares solicitados pelo médico que possibilitam uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário;
XIX – Guia Médico: é a relação de médicos, serviços próprios e credenciados, fornecida aos usuários;
XX – Inscrição: é o ato de incluir um beneficiário no plano, condicionada a assinatura do termo de adesão ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC;
XXI – Internação hospitalar: é quando o beneficiário adentra o hospital, ficando sob os seus cuidados, para ser submetido a algum tipo de tratamento;
XXII – Manual do Beneficiário: é o manual de instruções de como proceder nas mais diversas situações, decorrentes da utilização dos benefícios e do cumprimento do regulamento do Plano de Assistência à Saúde;
XXIII – Órteses: são dispositivos mecânicos aplicados sobre segmentos corporais, para oferecer-lhes apoio ou estabilidade, prevenir ou corrigir deformidades e permitir ou facilitar sua função, durante o ato cirúrgico;
XXIV – Participação nas despesas: é o valor pecuniário calculado através de aplicação de percentual sobre as despesas dos serviços prestados aos beneficiários; o valor de diárias no caso de internação que o beneficiário titular se obriga a pagar ao IPESC;
XXV – Procedimentos médicos ambulatoriais: são aqueles executados no máximo com anestesia local, que não exijam a presença de médico anestesista e que não ultrapassem o máximo de 12 (doze) horas entre o início do procedimento e a alta do paciente;
XXVI – Termo de Adesão: é o documento validado pelo IPESC, preenchido pelo beneficiário titular, que firma as condições do Plano de Assistência à Saúde do IPESC;
XXVII – Próteses: são as peças artificiais empregadas em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função, utilizada no ato cirúrgico;
XXVIII – Recursos ou serviços credenciados/ contratados: são aqueles colocados à disposição do beneficiário, para o atendimento médico-hospitalar, mas que não são realizados em rede própria ou contratada pelo IPESC com vínculo empregatício, e sim por terceiros;
XXIX – Vigência: é a data a partir da qual passam a estar em vigor os termos do Plano de Assistência à Saúde do IPESC;
XXX – União Estável: é o relacionamento verificado entre o homem e a mulher como entidade familiar, atendidos os preceitos legais.
TÍTULO IX
DA CONTRATAÇÃO DOS SERVIÇOS
Art.
27. Para suporte operacional do Plano de Assistência à Saúde, o IPESC poderá
contratar empresa de âmbito estadual que concomitantemente tenha
disponibilidade de médicos em todas as especialidades básicas em no mínimo 20%
(vinte por cento) dos municípios onde haja beneficiários, acrescentando-se
capacidade de atendimento de no mínimo mais dez especialidades reconhecidas
pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, na região da Grande Florianópolis e
nos 15 (quinze) maiores municípios do Estado de Santa Catarina em contingente
populacional, conforme dados estatísticos de 1996 do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística que são: Joinville, Blumenau, Lages, Criciúma, Itajaí,
Chapecó, Jaraguá do Sul, Tubarão, Brusque, Caçador, São Bento do Sul,
Concórdia, Araranguá, Mafra e Canoinhas.
§
1o Na contratação deverão ser observados os procedimentos
estabelecidos na Lei Federal no 8.666, de 1993, com as
alterações posteriores.
§
2o São as seguintes as especialidades básicas fixadas pelo
Plano de Assistência à Saúde do IPESC:
a)
clínica médica;
b)
pediatria;
c)
ginecologia e obstetrícia;
d)
cirurgia geral.
§
3o Fica vedada a subcontratação pela contratada para a
execução dos serviços de suporte operacional ao Plano de Saúde do IPESC.
TÍTULO X
DAS PENALIDADES
Art.
28. O cometimento de irregularidade culposa na utilização do Plano de
Assistência à Saúde acarretará ao beneficiário a aplicação das seguintes
penalidades pelo IPESC, conforme a gravidade da falta cometida:
I- advertência escrita;
II- suspensão de 90 até 360 dias, com comunicação formal ao órgão de origem do beneficiário titular;
III- eliminação.
§ 1o Na hipótese da irregularidade acarretar prejuízo ao IPESC ou beneficiários, poderá a decisão determinar o ressarcimento e o estorno, corrigido, conforme o caso, dos valores envolvidos.
§ 2o Independentemente do resultado do procedimento disciplinar, poderá o IPESC, conforme o caso, determinar de imediato o ressarcimento à parte prejudicada.
Art. 29. A penalidade aplicada e os motivos que a originaram serão anotados em registro próprio e encaminhados ao órgão de origem do beneficiário titular para as medidas que lhe forem devidas na forma da lei.
Art. 30. A suspensão implicará na impossibilidade, por parte do associado, da utilização de qualquer benefício do Plano de Assistência à Saúde do IPESC.
TÍTULO XI
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 31. Aplicam-se aos servidores ativos e inativos todas as disposições estatutárias concernentes aos direitos e deveres e subsidiariamente a legislação previdenciária estadual naquilo que não conflitar com o presente Regulamento.
Art. 32. Os casos omissos serão resolvidos pelo IPESC.
Art. 33. Este Regulamento entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 34. Revogam-se as disposições ao contrário.