DECRETO N^o 352, de 12 de julho de 1999

 

Aprova o Regulamento do Plano de Assistência à Saúde para os servidores públicos e pensionistas, instituído pela Lei Complementar n^o 179, de 23 de junho de 1999 e dá outras providências.

 

O GOVERNADOR DO ESTADO DE SANTA CATARINA, usando da competência privativa que lhe confere o art. 71, incisos III e IV, da Constituição do Estado, e tendo em vista o disposto nos arts. 8^o e 12, da Lei Complementar n^o 179, de 23 de junho de 1999,

 

DECRETA:

 

Art. 1^o Fica aprovado o Regulamento do Plano de Assistência à Saúde, instituído pela Lei Complementar n^o 179, de 23 de junho de 1999, que passa a vigorar na forma do texto apenso ao presente Decreto.

 

Art. 2^o O Regimento Interno do Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina - IPESC, aprovado pelo Decreto n^o 3.464, de 09 de dezembro de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

 

I - fica incluído no art. 2^o, o inciso V, com a seguinte redação: “DO CONSELHO DE NORMAS E CONTROLE DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE”;

II - as disposições do título V, passam a fazer parte do título VI, e seus arts. 40, 41 e 42, ficam renumerados para 45, 46 e 47, respectivamente;

III - o título V e os arts. 40, 41, 42, 43 e 44, passam a vigorar com a seguinte redação:

“................................................................................................................................

 

TÍTULO V

Do Conselho de Normas e Controle

do Plano de Assistência à Saúde

 

Art. 40. O Plano de Assistência à Saúde dos servidores públicos e pensionistas será administrado pelo Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina - IPESC, com apoio normativo de um Conselho de Normas e Controle, que tem por finalidade deliberar sobre matérias relacionadas com o planejamento, normatização e execução do Plano.

 

Art. 41. O Conselho de Normas e Controle deverá observar as seguintes normas de funcionamento:

a) reunir-se ordinariamente mediante convocação prévia dos membros, uma vez por mês, e extraordinariamente, sempre que necessário, por convocação do Presidente, ou pela maioria dos membros do Conselho;

b) deliberar, validamente, com a presença da maioria dos membros, proibida a representação, sendo as decisões tomadas pela maioria simples dos votos, reservado ao Presidente o exercício do voto de desempate;

c) as deliberações serão expressas em ata circunstanciada, específica das reuniões do Conselho de Normas e Controle e assinada pelos seus participantes.

 

Art. 42. No exercício de suas atribuições, dentre outras, cabe ao Conselho deliberar:

a) as normas para contratação e manutenção de prestadores de serviços;

b) a necessidade de contratar serviços de auditoria;

c) o estabelecimento de normas de controle das operações e serviços, verificando mensalmente, no mínimo, o equilíbrio econômico e financeiro do Plano de Assistência à Saúde, adequando suas coberturas aos recursos disponíveis pelo regime de caixa, ou seja, levando em conta exclusivamente os valores que nela estão disponíveis;

d) o estabelecimento de normas de controle e desenvolvimento dos negócios e atividades em geral, através de balancete de contabilidade e demonstrativos específicos, sendo que resumo sintético contábil e/ou extra das disponibilidades, das receitas e das despesas, será publicado, obrigatoriamente até o final do mês subseqüente, para fins de conhecimento e fiscalização por parte dos associados;

e) a constituição e manutenção de reserva técnica de, no mínimo, o equivalente a um mês de arrecadação do Plano de Assistência à Saúde;

f) o funcionamento e outras atividades internas do Conselho.

 

Parágrafo único. As decisões do Conselho de Normas e Controle serão baixadas em forma de resolução, homologadas pelo Presidente do Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina - IPESC.

 

Art. 43. O Conselho de Normas e Controle do Plano de Assistência à Saúde será constituído de 9 (nove) membros, sendo o Presidente do Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina - IPESC o seu presidente.

 

Art. 44. São membros do Conselho de Normas e Controle:

a) 1 (um) Presidente;

b) 1 (um) representante do Poder Executivo;

c) 1 (um) representante do Poder Judiciário;

d) 1 (um) representante do Poder Legislativo;

e) 1 (um) representante de sindicato de servidores públicos;

f) 1 (um) representante dos servidores associados;

g) 1 (um) representante dos pensionistas;

h) 1 (um) representante dos prestadores de serviços;

i) 1(um) representante da Associação Catarinense de Medicina;

j) 1 (um) representante do Ministério Público/PROCON;

l) 1 (um) representante do Tribunal de Contas.

 

§ 1^o Os membros do Conselho de Normas e Controle não poderão ter, entre si, laços de parentesco até o 2^o grau, em linha reta ou colateral.

 

§ 2^o Os membros referidos nas alíneas “b”, “c” e “d”, serão indicados pelo Chefe dos respectivos Poderes e a escolha dos demais será feita de acordo com os critérios definidos pelo Presidente do Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina - IPESC.

 

§ 3^o Havendo recusa ou falta de indicação de representante para o Conselho de Normas e Controle, caberá ao Presidente do Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina - IPESC designar um servidor associado do Plano para exercer as funções interinamente.

 

§ 4^o Os membros do Conselho serão nomeados para um mandato de 2 (dois) anos, podendo ser reconduzidos apenas uma vez.

................................................................................................................................       ”

Art. 3^o Este Decreto entra em vigor na data de sua publicação.

 

Art. 4^o Ficam revogadas as disposições em contrário.

 

Florianópolis, 12 de julho de 1999

ESPERIDIÃO AMIN HELOU FILHO

 

REGULAMENTO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

DOS SERVIDORES DO ESTADO DE SANTA CATARINA

 

Aprovado pelo Decreto n^o 352, de 12 de julho de 1999, em

conformidade com a Lei Complementar n^o 179, de 23 de junho de 1999.

 

TÍTULO I

Da Finalidade

 

Art. 1^o O Plano de Assistência à Saúde compreende as ações de medicina preventiva e curativa para os servidores públicos, pensionistas, agentes públicos e detentores de mandato eletivo estadual ou municipal, e tem por finalidade a cobertura das despesas decorrentes de atendimento médico-hospitalar e dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, na forma disposta neste regulamento.

Parágrafo único. O plano será executado mediante aplicação do programa de assistência ambulatorial e hospitalar, por meio de entidades, profissionais ou hospitais credenciados.

Art. 2^o A participação no Plano de Assistência à Saúde é facultativa, e será manifestada mediante assinatura de termo de adesão.

 

TÍTULO II

Da Estrutura Administrativa

 

Art. 3^o Compete ao Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina - IPESC a administração do Plano de Assistência à Saúde criado pela Lei Complementar n^o 179, de 23 de junho de 1999.

Art. 4^o O Plano de Assistência à Saúde será administrado pelo Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina - IPESC através do seu Conselho de Normas e Controle, com funções normativas estabelecidas por decreto do Chefe do Poder Executivo.

 

TÍTULO III

Dos Recursos

 

Art. 5^o O Plano de Assistência à Saúde será custeado pelas seguintes fontes de receita:

I - contribuição mensal dos participantes do Plano de Assistência à Saúde no percentual de 2,5% (dois vírgula cinco por cento) sobre o total de sua remuneração, proventos ou pensão previdenciária, a ser descontado em folha de pagamento;

II - contribuição mensal devida pelos órgãos da Administração Direta, Autarquias e Fundações do Poder Executivo e dos Poderes Legislativo e Judiciário, bem como pelo Ministério Público e pelo Tribunal de Contas, correspondente a 2,5% (dois vírgula cinco por cento) do somatório da remuneração dos participantes do Plano de Assistência à Saúde;

III - recursos decorrentes do pagamento dos débitos dos servidores e pensionistas para com o sistema de assistência à saúde decorrente da transformação do sistema de assistência à saúde prestado pelo IPESC anteriormente à vigência da Lei Complementar n^o 179, de 23 de junho de 1999;

IV - contribuição mensal dos ex-combatentes amparados pela Lei 6.738, de 16/12/85, alterada pela Lei 1.136, de 21/08/92, correspondente ao dobro da contribuição normal, que será descontada exclusivamente do ex-combatente que aderir ao Plano de Assistência à Saúde.

V - contribuição mensal dos agentes políticos e dos detentores de mandato eletivo estadual e municipal, que corresponde à cobrança de 3,5% (três vírgula cinco por cento) sobre o valor de sua remuneração.

VI - recursos provenientes da renda de aplicações financeiras no mercado financeiro, na forma da legislação vigente;

VII - recursos provenientes da participação nas despesas, descontados em folha de pagamento ou cobrados através de bloquetos, dos beneficiários na forma da lei e deste regulamento;

VIII - recursos provenientes da inclusão de dependentes na condição de beneficiário, em se tratando de filho ou filha menor de 24 anos enquanto estiver cursando nível superior, que corresponde ao acréscimo de 0,5% (meio por cento) no valor previsto para o beneficiário titular, para cada filho inscrito nesta situação;

IX - outros recursos eventuais.

§ 1^o A transferência dos valores das contribuições de que trata este artigo ao Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina - IPESC deverá ocorrer até o quinto dia útil do mês subseqüente ao da competência.

§ 2^o O pagamento do valor das contribuições ao IPESC, por parte dos beneficiários titulares, quando não for possível proceder o desconto em folha de pagamento, deverá ser cobrado através de documento bancário próprio emitido contra o beneficiário titular.

§ 3^o O beneficiário que por qualquer motivo deixar de auferir remuneração que possibilite o desconto em folha de pagamento deverá comunicar ao IPESC para que seja efetuada a cobrança da sua contribuição com base na última remuneração recebida, assumindo também a parte relativa à contribuição do Estado, acrescido dos valores correspondentes à sua participação nas despesas, cujo pagamento deverá ocorrer no prazo estabelecido no parágrafo anterior.

§ 4^o Não integram a base de cálculo da contribuição e pagamentos de que trata este artigo as vantagens pecuniárias de caráter indenizatório e quaisquer outras não incorporáveis aos proventos de aposentadoria.

Art. 6^o O Plano de Assistência à Saúde instituído pela Lei Complementar n^o 179, de 23 de junho de 1999, utilizará a estrutura contábil do Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina - IPESC, em conta específica para movimentação dos recursos, vedada a transferência dos mesmos para outra finalidade, sendo que resumo sintético contábil e/ou extra, demonstrando as disponibilidades, as receitas e as despesas, será publicado, obrigatoriamente, até o final do mês subseqüente, para fins de conhecimento e fiscalização por parte dos associados.

 

TÍTULO IV

Dos Beneficiários

 

Art. 7^o São beneficiários titulares os signatários de “Termo de Adesão” ao Plano de Assistência à Saúde.

Art. 8^o Poderão aderir por livre e espontânea vontade ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC, na condição de beneficiários titulares:

I - os servidores ocupantes de cargos ou postos de carreira, ativos e inativos, da Administração Direta, Autarquias e Fundações do Poder Executivo e pensionistas do Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina;

II - os servidores ocupantes de cargos dos Poderes Legislativo e Judiciário, bem como do Ministério Público e do Tribunal de Contas do Estado de Santa Catarina;

III - os ex-combatentes amparados pela Lei 6.738, de 16 de dezembro de 1985, alterada pela Lei n^o 1.136, de 21 de agosto de 1992;

IV - os agentes políticos e os detentores de mandato eletivo estadual e municipal.

Art. 9^o São beneficiários dependentes, em relação aos beneficiários titulares:

I - o cônjuge ou o(a) companheiro(a) e o filho não emancipado de qualquer condição, menor de vinte e um anos ou inválido;

II - os filhos menores de vinte e quadro anos enquanto estiverem cursando nível superior, desde que comprovada esta condição semestralmente;

III - o enteado e o menor tutelado equiparados a filho, mediante declaração do usuário titular desde que comprovada a dependência econômica.

§ 1^o A designação de companheiro(a) é ato de vontade do segurado(a) titular, desde que a vida em comum ultrapasse dois anos, devidamente comprovados, mediante apresentação de documentos definidos pela administração do IPESC.

§ 2^o Perderão a condição de dependentes:

a) automaticamente, pela perda da qualidade do beneficiário titular de quem depender;

b) o cônjuge, pela anulação do casamento ou pelo desquite ou divórcio;

c) o cônjuge, pelo abandono, sem justo motivo, da habitação conjugal e recusa de a ele(a) voltar (art. 234 C.C.) desde que reconhecida esta situação por sentença judicial;

d) para os dependentes menores, pelo completamento de 21 anos, ressalvadas as hipóteses de universitário e inválido;

e) qualquer beneficiário pelo casamento e pelo falecimento;

f) o cônjuge ou pensionista viúvo pelo concubinato;

g) os inválidos em geral pela cessação de invalidez.

Art. 10. A dependência econômica das pessoas indicadas no artigo 9^o, inciso I, deste Decreto é presumida e a das demais deverá ser comprovada nos termos deste regulamento.

Art. 11. A dependência econômica deverá ser total, necessária, constante e eficiente.

§ 1^o Entende-se como necessária a dependência econômica, quando o dependente absolutamente não possa prover-se sem concurso do segurado titular.

§ 2^o É constante a dependência econômica, sendo o auxílio dado ao dependente permanente e sem interrupções.

§ 3^o É eficiente a dependência econômica se a ajuda efetivamente cumpre o objetivo de prover a manutenção do dependente, sob qualquer aspecto (vestuário, alimentação, habitação, saúde, educação e outros).

§ 4^o Para fins de comprovação de dependência do beneficiário titular aplicar-se-á, supletivamente, o cadastro de beneficiários do Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina.

§ 5^o A qualidade de dependente está vinculada à manutenção da qualidade de beneficiário titular daquele de quem o filiado depender economicamente e da conservação dos requisitos previstos neste regulamento.

Art. 12. Somente terão direito ao Plano de Assistência à Saúde os beneficiários regularmente inscritos ao plano, mediante assinatura do termo de adesão, conforme modelo anexo.

Parágrafo único. Por ocasião da implantação do Plano de Assistência à Saúde, os aderentes deverão se cadastrar nos Órgãos Setoriais e Seccionais de Recursos Humanos ou em outros locais indicados pelo IPESC.

 

TÍTULO V

Das Coberturas

 

CAPÍTULO I

Das Coberturas Obrigatórias

 

Art. 13. O Plano de Assistência à Saúde do IPESC será destinado ao atendimento médico com assistência ambulatorial e hospitalar, consultas médicas, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e internação hospitalar para procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, em acomodação coletiva, tanto preventiva quanto curativa, no Estado de Santa Catarina.

Parágrafo único. O IPESC poderá encaminhar seus usuários para tratamento fora do Estado somente quando não houver disponibilidade de recursos técnicos para resolução no Estado de Santa Catarina.

Art. 14. A cobertura do Plano de Assistência à Saúde do IPESC será tão ampla quanto permitirem os recursos para este fim, na forma prevista no artigo 5^o da Lei Complementar n^o 179, de 23 de junho de 1999.

§ 1^o Para a gestão dos recursos, o Plano de Saúde do IPESC adotará limitação de quantitativos de Serviços Auxiliares de Diagnose, Terapia e procedimentos ambulatoriais, conforme segue:

 

PROCEDIMENTOS	LIMITES
FISIOTERAPIA	SESSÕES/ANO	40
ECG/EEG/ULTRA-SONOGRAFIA	POR ANO	02
ENDOSCOPIA/MAMOGRAFIA	POR ANO	02
ESPIROMETRIA	POR ANO	01
MEDICINA NUCLEAR	POR ANO	01
ECOCARDIOGRAFIA/HOLTER/DOPLER FLUXOMETRIA	POR ANO	02
NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA	POR ANO	01
HOLTER/ECG TRANSESOFÁGICO	POR ANO	02
TESTE ERGOMÉTRICO	POR ANO	01
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR	POR ANO	03
DENSITOMETRIA ÓSSEA	POR ANO	01
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA	POR ANO	01
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA	POR ANO	01
ANGIOGRAFIAS	POR ANO	01
RETINOGRAFIAS/MAPEAMENTO DE RETINA	POR ANO	01
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA	POR ANO	01
VIDEOSCOPIA DIAGNÓSTICA	POR ANO	01
VIDEOLAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA	POR ANO	01
MAPA-MONITORAMENTO AMBULATORIAL DE PRESSÃO ARTERIAL	POR ANO	01
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA DIAGNÓSTICA	POR ANO	01
MAPEAMENTO CEREBRAL	POR ANO	01
ELETROMIOGRAFIA	POR ANO	01
DEMAIS EXAMES/E PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS ACIMA DE 300 CHs (Coeficiente de honorários)	POR ANO	01

 

§ 2^o Os limites fixados para os exames constantes do parágrafo anterior poderão ser ampliados por autorização expressa do Conselho de Normas e Controle do IPESC, exclusivamente nos casos em que o primeiro exame apresente laudo positivo ou inconclusivo.

Art. 15. Considerando o disposto no artigo 14 deste regulamento, o atendimento ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC adotará a seguinte hierarquia de prioridades de coberturas, não estando aqui previstas as coberturas facultativas e procedimentos sem coberturas:

a) atendimentos de urgência e/ou emergências, entendendo-se como tal o conceito estabelecido neste regulamento;

b) consultas eletivas;

c) exames de análises clínicas;

d) serviços auxiliares de diagnose e terapia decorrentes de consultas;

e) procedimentos ambulatoriais eletivos;

f) internações cirúrgicas eletivas;

g) medicina preventiva.

§ 1^o Para fins deste regulamento, a medicina preventiva na definição de suas ações compreende:

a) sexo feminino: colpocitologia anual e mamografia anual para mulheres acima de 40 (quarenta) anos de idade;

b) sexo masculino: PSA anual para homens acima de 40 (quarenta) anos de idade.

§ 2^o A cobertura fora do Estado de Santa Catarina estará limitada ao previsto neste regulamento, e exclusivamente nos casos de acidente pessoal, ficando o beneficiário responsável pelo pagamento ao prestador dos serviços, com direito ao reembolso baseado nos preços praticados pelo IPESC.

§ 3^o A forma de reembolso será fixada pelo Conselho de Normas e Controle do Plano de Assistência à Saúde.

 

CAPÍTULO II

Das Coberturas Facultativas

 

Art. 16. Atendendo a disponibilidade de recursos, e respeitada a reserva técnica de no mínimo o equivalente a um mês de arrecadação do Plano, o Conselho de Normas e Controle poderá autorizar as coberturas facultativas abaixo elencadas, observada a seguinte hierarquia de liberação:

a) diálise e hemodiálise para os casos crônicos;

b) órteses e próteses em geral;

c) cirurgias para miopia, hipermetropia e astigmatismo;

d) transplantes de córneas e rins;

e) tratamento clínico ou cirúrgico de moléstias infectocontagiosas de notificação compulsória, a nível de epidemia;

f) internação para investigação diagnóstica eletiva, monitoragem fetal, necropsia, radiologia intervencionista cirúrgica e monitoragem fetal (exceto tococardiografia), medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo, acupuntura;

g) tratamentos e cirurgias para controle de natalidade, para infertilidade, esterilidade e suas conseqüências, bem como tratamento cirúrgico e exames laboratoriais diagnósticos e de preservação para todos os tipos de impotência;

h) aparelhos ortopédicos;

i) tratamentos com: fonoaudiólogos, psicólogos e nutricionistas.

Art. 17. Havendo necessidade de atendimento de um mesmo procedimento por mais de um beneficiário, terá prioridade na liberação por parte do Conselho de Normas e Controle:

a) menor salário do beneficiário titular;

b) antigüidade do beneficiário titular.

 

CAPÍTULO III

Dos Procedimentos sem Coberturas

 

Art. 18. Estão excluídos da cobertura do Plano de Assistência à Saúde do IPESC:

a) consultas, tratamentos e internações realizadas antes do início da cobertura ou do cumprimento das carências previstas;

b) tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia (S.N.F.M.F.), vacinas, medicamentos importados, cirurgias e tratamentos não éticos, cirurgias para mudanças de sexo, inseminação artificial;

c) tratamento odontológico ou ortodôntico, mesmo em casos de acidentes pessoais;

d) atendimento nos casos de epidemias, calamidade pública, conflitos sociais, guerras, revoluções e outras perturbações da ordem pública, e ainda de envenenamento de caráter coletivo ou outra causa física que atinja maciçamente a população;

e) tratamentos e cirurgias decorrentes de danos físicos ou lesões causados por radiações ou emanações nucleares ou ionizantes;

f) enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;

g) cirurgias plásticas, exceto as reparadoras e que estejam causando problemas funcionais, tratamentos clínicos e/ou por motivo de senilidade, para rejuvenecimento, bem como para prevenção de envelhecimento, para emagrecimento ou ganho de peso, tratamentos com finalidade exclusivamente estética, cosmética ou para alterações somáticas, ficando claro que a mamoplastia está excluída, ainda que a hipertrofia mamária repercuta sobre a coluna vertebral;

h) medicamentos e materiais cirúrgicos, exceto em internações e atendimento em pronto-socorro;

i) aluguel de equipamentos hospitalares e similares;

j) acidentes de trabalho e suas conseqüências (exceto primeiros socorros), bem como doenças profissionais, exames admissionais, demissionais e periódicos;

l) consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência;

m) tratamento esclerosante, laserterapia e microcirurgia de varizes;

n) qualquer ato ilícito devidamente comprovado, inclusive tentativa de suicídio;

o) tratamentos de lesões ou doenças causadas por atos reconhecidamente perigosos, praticados pelo usuário e que não sejam motivados por necessidade justificada (art. 160 do CC) ou ainda causados por competição com veículos, inclusive treinos preparatórios, ou outras atividades esportivas de risco voluntário;

p) despesas não relacionadas diretamente com o tratamento médico-hospitalar, inclusive ligações telefônicas, despesas de acompanhante ou outras que excedam o limite deste regulamento.

 

TÍTULO VI

Dos Benefícios

 

CAPÍTULO I

Da Utilização do Benefício

 

Art. 19. A utilização do Plano de Assistência à Saúde pelos beneficiários deverá observar:

a) consultas: os benefícios no consultório particular do médico escolhido conforme relação específica para atendimento ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC;

b) atendimentos clínicos e cirúrgicos: serão prestados em consultórios, clínicas, serviços ou hospitais escolhidos, conforme relação específica para atendimento ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC;

c) exames complementares e serviços auxiliares: serão prestados através do prestador escolhido conforme relação específica para atendimento ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC;

§ 1^o Os médicos, clínicas, hospitais, serviços ou laboratórios constantes da relação específica para atendimento ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC estarão relacionados em guia médico a ser distribuído aos beneficiários titulares.

§ 2^o O Plano de Assistência à Saúde do IPESC não se responsabiliza pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados fora da forma prevista ou ainda não cobertos, mas utilizados, por erro ou dolo.

Art. 20. Os benefícios previstos no § 1^o do artigo 14 deste Decreto deverão ser autorizados previamente pelo Plano de Assistência à Saúde, ou por quem ele indicar.

Art. 21. As internações hospitalares eletivas deverão ser solicitadas previamente, mediante pedido de internação, feito por médico constante da relação de atendimento ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC, que emitirá a respectiva guia de internação.

§ 1^o Nos casos de urgência, o beneficiário, ou quem por ele responda, terá o prazo de 02 (dois) dias úteis, contados da internação, para providenciar os documentos acima mencionados.

§ 2^o Para fins deste artigo, urgência, clínica ou cirúrgica, é evento súbito que exija internação hospitalar por risco de vida ou lesão grave ao beneficiário.

§ 3^o A falta de comunicação das razões da internação no prazo previsto desobrigará o Plano de Assistência à Saúde do IPESC da responsabilidade por qualquer despesa.

§ 4^o O prazo de internação, fixado pelo médico, constará da guia expedida e será avaliado pelo IPESC, e corresponderá à média de dias para os casos idênticos, de acordo com as regras da experiência.

§ 5^o No caso de internamento os beneficiários do Plano de Assistência à Saúde do IPESC obrigam-se, ao se internarem, a fornecer à administração do hospital, juntamente com a guia de internação, o documento de identidade e o cartão de identificação, em pleno vigor, de beneficiário do Plano.

§ 6^o O Plano de Assistência à Saúde do IPESC não se responsabiliza pelo pagamento de despesas extraordinárias realizadas pelo beneficiário internado, tais como medicamentos não prescritos pelo médico assistente, produtos de toalete, refeições e despesas extraordinárias de acompanhantes, os quais deverão ser pagos diretamente pelo usuário ao hospital.

§ 7^o Na hipótese de um beneficiário optar por acomodação hospitalar superior à prevista, deverá ele arcar com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos, de acordo com o sistema de livre negociação.

§ 8^o O Plano de Assistência à Saúde não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com hospitais, entidades ou médicos filiados ou não, tais despesas correndo por conta exclusiva do beneficiário.

 

CAPÍTULO II

Do Início do Direito à Utilização dos Benefícios

 

Art. 22. Os benefícios previstos no Plano de Assistência à Saúde do IPESC serão prestados aos beneficiários titulares e respectivos dependentes, a partir do primeiro dia útil após o segundo mês de contribuição, na forma prevista neste regulamento.

§ 1^o A adesão ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC através de Termo de Adesão, firmado com o beneficiário titular, implica no compromisso de permanecer no plano pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses após o início da vigência dos benefícios.

§ 2^o Para reinclusão de beneficiário titular e/ou dependentes que tenham saído do Plano de Assistência à Saúde do IPESC, o prazo mínimo sem uso dos benefícios a contar da data da exclusão e da reinclusão será de 06 (seis) meses, sujeitando-se a partir da reinclusão ao disposto no “caput” e parágrafo primeiro deste artigo.

§ 3^o Não poderá haver antecipação das contribuições ou pagamentos mensais com o intuito de abreviar o prazo de carência.

 

CAPÍTULO III

Da Identificação do Beneficiário

 

Art. 23. O IPESC fornecerá aos beneficiários titulares e respectivos dependentes a Carteira de Identificação referente ao Plano de Assistência à Saúde, com prazo de validade, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade oficialmente reconhecido, assegura a fruição dos direitos e vantagens.

Art. 24. Ocorrendo a perda ou extravio da carteira de identificação, o beneficiário titular deverá comunicar por escrito o fato ao IPESC, para cancelamento e, quando for o caso, a emissão de segunda via, sob pena de responder pelos prejuízos que advierem de sua utilização indevida.

 

TÍTULO VII

Da Participação dos Beneficiários nas Despesas

 

Art. 25. Além da contribuição referida no artigo 5^o deste regulamento, os beneficiários do Plano de Assistência à Saúde do IPESC participarão nas despesas realizadas.

§ 1^o O valor da participação do beneficiário nas consultas, serviços auxiliares de diagnose e terapia e fisioterapia se dará pela aplicação do percentual de 30% (trinta por cento) sobre o custo efetivo dos serviços executados.

§ 2^o O valor da participação do beneficiário nas internações se dará pela cobrança do custo das diárias efetivamente incorridas na internação.

§ 3^o O beneficiário titular deverá reconhecer através de extrato de serviços prestados, destinados a identificar a utilização, a respectiva participação na forma prevista neste artigo, como prova de seu débito, e que os valores lançados constituem dívida líquida, certa e exigível, inclusive para fins do art. 585, II, do Código de Processo Civil.

§ 4^o Havendo qualquer dúvida com relação ao extrato, o beneficiário poderá solicitar que lhe sejam prestadas as informações necessárias e tomadas as devidas providências, conforme o caso.

Art. 26. O pagamento dos valores correspondentes à participação nas despesas por parte dos beneficiários se dará da seguinte forma:

a) a participação dos beneficiários de que trata o artigo 8^o em seus incisos I, II e III poderá ser descontada em folha de pagamento e transferida para o Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina - IPESC, em até 10 (dez) parcelas iguais, sendo cada parcela não inferior a 15% (quinze por cento) do salário mínimo, atualizadas monetariamente mediante resolução do Conselho de Normas e Controle;

b) a participação dos beneficiários de que trata o artigo 8^o em seu inciso IV será cobrada em uma única parcela pelo Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina - IPESC, na forma prevista neste regulamento.

§ 1^o a participação dos beneficiários que estiverem afastados sem remuneração que possibilite o desconto em folha de pagamento, previsto no parágrafo 3^o do artigo 5^o, poderá ser cobrada pelo Instituto de Previdência do Estado de Santa Catarina - IPESC na forma da letra “b” deste artigo.

§ 2^o As dívidas relativas a valores da participação de beneficiários que percam definitivamente a condição de participante do Plano de Assistência à Saúde deverão ser quitadas de imediato por ocasião do desligamento do serviço público ou então através de assinatura de termo de compromisso de pagamento para cobrança através do Estado.

§ 3^o A exclusão por solicitação do beneficiário titular e o cancelamento de suas obrigações junto ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC somente se dará a partir da quitação de todos os valores relativos à sua participação nas despesas, na forma prevista neste regulamento.

§ 4^o Em caso de falecimento do beneficiário titular, a quitação de todos os valores relativos à sua participação nas despesas será efetuada pelo desconto das verbas relativas ao saldo de vencimentos, proventos ou pensões, e no que restar pela transferência das obrigações aos herdeiros e sucessores.

§ 5^o Serão suspensos os atendimentos aos beneficiários quando não houver regularidade no pagamento do parcelamento relativo à participação nas despesas, além da cobrança de correção monetária, juros e multa, que serão objeto de Resolução do Conselho de Normas e Controle.

 

TÍTULO VIII

Dos Conceitos e Definições

 

Art. 27. Os conceitos e definições a seguir integram as condições gerais deste regulamento do Plano de Assistência à Saúde do IPESC.

1. Acidente pessoal: é evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário, violento e causador de lesão física que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico;

2. Acidente do trabalho: é qualquer intercorrência que aconteça com o beneficiário em seu ambiente de trabalho, assim como em seu trajeto de ida ou retorno;

3. Ambulatório: é a estrutura arquitetada, onde se realizam atendimentos de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros ou outros procedimentos, que não exijam uma estrutura médica mais complexa para o atendimento dos beneficiários;

4. Ambulatorial: é o atendimento que se limita aos serviços exeqüíveis em consultório ou ambulatório, definidos neste contrato, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que embora prescindam de internação, demandem o apoio de estruturas hospitalares por período superior a 12 horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, UTI, etc. Também são entendidos como atendimento ambulatoriais aqueles caracterizados como urgência/emergência que demandem observações, até o limite de 12 horas, período após o qual o tratamento será entendido como internação;

5. Atendimento de emergência: é aquele decorrente de risco de vida imediato ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

6. Atendimento de urgência: é aquele decorrente de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional;

7. Beneficiário: é aquele que é favorecido pelo benefício;

8. Benefício: é a cobertura prevista na lei e regulamento do Plano de Assistência à Saúde do IPESC;

9. Carência: é o prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do plano, durante o qual os beneficiários não têm direito às coberturas;

10. Cartão individual de identificação: é a cédula onde se determina a identidade do beneficiário (nome, idade, código de inscrição no Plano, etc.) e é também o comprovante de sua aceitação no plano de saúde;

11. Coberturas: são os procedimentos a que o beneficiário tem direito;

12. Consulta: é o ato realizado pelo médico que avalia as condições clínicas do beneficiário;

13. Contratada: é a entidade que se obriga, na qualidade de mandatária do IPESC, a garantir a prestação de serviços de assistência à saúde aos beneficiários do Plano de Assistência à Saúde do IPESC, nos termos deste regulamento, através de médicos, em rede própria ou por ela contratada;

14. Contrato: é o conjunto de cláusulas contratuais que estabelece obrigações e direitos tanto da CONTRANTE como do CONTRATADO.

15. Doença: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico-hospitalar ou odontológico;

16. Eletivo: é o termo usado para designar procedimentos médicos não considerados de urgência ou emergência;

17. Evento: é o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência médica, odontológica ou hospitalar que tenham por origem ou causa dano involuntário à saúde ou à integridade física do beneficiário ou de seus dependentes, em decorrência de acidente ou doenças, desde que tenha se verificado durante a vigência do contrato e não figure como exclusão de cobertura. O evento se inicia com a comprovação médica de sua ocorrência e termina com a alta médica definitiva concedida ao paciente, com o abandono do tratamento por parte do beneficiário, ou com a sua morte;

18. Exames: são os procedimentos complementares solicitados pelo médico que possibilitam uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário;

19. Guia Médico: é a relação de médicos, serviços próprios e credenciados, fornecida aos usuários;

20. Inscrição: é o ato de incluir um beneficiário no plano, condicionada a assinatura do termo de adesão ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC;

21. Internação hospitalar: é quando o beneficiário adentra o hospital, ficando sob os cuidados, para ser submetido a algum tipo de tratamento;

22. Manual do Beneficiário: é o manual de instruções de como proceder nas mais diversas situações, decorrentes da utilização dos benefícios e do cumprimento do regulamento do Plano de Assistência à Saúde;

23. Órteses: são dispositivos mecânicos aplicados sobre segmentos corporais, para oferecer-lhes apoio ou estabilidade, prevenir ou corrigir deformidades e permitir ou facilitar sua função, durante o ato cirúrgico;

24. Participação nas despesas: é o valor pecuniário calculado através de aplicação de percentual sobre as despesas dos serviços prestados aos beneficiários; o valor de diárias no caso de internação que o beneficiário titular se obriga a pagar ao IPESC;

25. Procedimentos médicos-ambulatoriais: são aqueles executados no máximo com anestesia local, que não exijam a presença de médico anestesista e que não ultrapassem o máximo de 12 (doze) horas entre o início do procedimento e a alta do paciente;

26. Termo de Adesão: é o documento validado pelo IPESC, preenchido pelo beneficiário titular, que firma as condições do Plano de Assistência à Saúde do IPESC;

27. Prótese: são as peças artificiais empregadas em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função, utilizada no ato cirúrgico;

28. Recursos ou serviços credenciados/contratados: são aqueles colocados à disposição do beneficiário, para o atendimento médico-hospitalar, mas que não são realizados em rede própria ou contratada pelo IPESC com vínculo empregatício, e sim por terceiros;

29. Vigência: é a data a partir da qual passam a estar em vigor os termos do Plano de Assistência à Saúde do IPESC;

30. União Estável: é o relacionamento verificado entre o homem e a mulher como entidade familiar.

 

TÍTULO IX

Da Contratação dos Serviços

 

Art. 28. Para suporte operacional do Plano de Assistência à Saúde, o IPESC poderá contratar empresa de âmbito estadual que concomitantemente tenha disponibilidade de médicos em todas as especialidades básicas em no mínimo 20% (vinte por cento) dos municípios onde haja beneficiários, acrescentando-se capacidade de atendimento de no mínimo mais dez especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, na região da Grande Florianópolis e nos 15 (quinze) maiores municípios do Estado de Santa Catarina em contingente populacional, conforme dados estatísticos de 1996 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística que são: Joinville, Blumenau, Lages, Criciúma, Itajaí, Chapecó, Jaraguá do Sul, Tubarão, Brusque, Caçador, São Bento do Sul, Concórdia, Araranguá, Mafra e Canoinhas.

§ 1^o Na contratação deverão ser observados os procedimentos estabelecidos na Lei Federal n^o 8.666, de 1993, com as alterações posteriores.

§ 2^o São as seguintes as especialidades básicas fixadas pelo Plano de Assistência à Saúde do IPESC:

a) clínica médica;

b) pediatria;

c) ginecologia e obstetrícia;

d) cirurgia geral.

§ 3^o Fica vedada a subcontratação pela contratada para a execução dos serviços de suporte operacional ao Plano de Saúde do IPESC.

 

TÍTULO X

Das Penalidades

 

Art. 29. O cometimento de irregularidade culposa na utilização do Plano de Assistência à Saúde acarretará ao beneficiário a aplicação das seguintes penalidades pelo Conselho de Normas e Controle, conforme a gravidade da falta cometida:

I - advertência escrita;

II - suspensão de 90 até 360 dias, com comunicação formal ao órgão de origem do beneficiário titular;

III - eliminação.

§ 1^o Na hipótese da irregularidade acarretar prejuízo ao IPESC ou beneficiários, poderá a decisão determinar o ressarcimento e o estorno, corrigido, conforme o caso, dos valores envolvidos.

§ 2^o Independentemente do resultado do procedimento disciplinar, poderá o Conselho de Normas e Controle, conforme o caso, determinar de imediato o ressarcimento à parte prejudicada.

Art. 30. A penalidade aplicada e os motivos que a originaram serão anotados em registro próprio e encaminhados ao órgão de origem do beneficiário titular para as medidas que lhe forem devidas na forma da lei.

Art. 31 As suspensão implicará na impossibilidade, por parte do associado, da utilização de qualquer benefício do Plano de Assistência à Saúde do IPESC.

 

TÍTULO XI

Das Disposições Finais

 

Art. 32. Aplicam-se aos servidores ativos e inativos e aos aposentados todas as disposições estatutárias concernentes aos direitos e deveres e subsidiariamente a legislação previdenciária estadual naquilo que não conflitar com o presente Regulamento.

Art. 33. Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho de Normas e Controle do Plano de Saúde do IPESC.

Art. 34. Este Regulamento entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 35. Revogam-se as disposições em contrário.

 

 

TERMO DE ADESÃO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Órgão:

Município:

DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Nome:

Matrícula:

Cargo/função:

CPF:

RG:

End. Residencial:

No:

Ap.:

Complemento:

Bairro:

Cidade:

UF:

CEP:

Fone:

Endereço do Órgão:

No:

Bairro:

Cidade:

UF:

CEP:

Fone:

ASSINALE COM UM “X” A CONDIÇÃO DO BENEFICIÁRIO TITULAR

( ) Servidor ocupante de cargo e postos de carreira, ativo ou inativo da Administração Direta, Autarquia e Fundações do Poder Executivo ( ), Poder Judiciário ( ), Poder Legislativo ( ). ( ) Pensionista do IPESC. ( ) Ex-Combatente amparado pela Lei 6.738 de 16/12/85, alterada pela Lei 1.136 de 21/08/92. ( ) Agente político ou detentor de mandato eletivo estadual ou municipal. ( ) Servidor afastado, sem remuneração.   ATENÇÃO PARA O PREENCHIMENTO DOS CAMPOS ABAIXO

CÓDIGO PARENTESCO (PAR)

SEXO (SX)

ESTADO CIVIL (EC)

Filha

(FA)

Masculino

(M)

Solteiro

(S)

Filho

(FO)

Feminino

(F)

Casado

(C)

Titular

(TI)

Desquitado

(D)

Esposo

(ES)

Viúvo

(V)

Companheiro(a)

(CP)

Outros

(O)

DADOS DO TITULAR E DOS DEPENDENTES

Cód. Ref.

PAR

Nome:

SX

EC

Data Nascimento

1

2

3

4

5

6

7

RESUMO DAS CONDIÇÕES GERAIS

O Servidor, para fins de direito, declara:

a)      Que aderiu ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC, atendendo seu critério pessoal, e que tomou ciência das participações previstas nos custos das consultas, exames, fisioterapias e diárias hospitalares. b)      Que tem completo conhecimento das coberturas e dos termos previstos no Regulamento do Plano de Assistência à Saúde do IPESC, no qual há claras relações de serviços a serem  prestados, das exclusões de coberturas, das carências e limites de coberturas, das formas de pagamento, das tabelas de remuneração dos serviços, das formas de quitação e débitos, etc. c)      Estar ciente de que a Adesão ao Plano de Assistência à Saúde do IPESC, implica no compromisso de permanecer no plano pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses. d)      Que assume a integral responsabilidade pelas declarações acima, tendo conhecimento de que caracteriza crime de falsidade ideológica a inexatidão de qualquer informação. e)      Que tomou conhecimento de todo o teor do Regulamento do Plano de Assistência à Saúde do IPESC, do qual lhe foi entregue uma cópia nesta data e ao qual, neste momento adere, responsabilizando-se isoladamente por todas as condições nele estabelecidas. Outrossim, requer desde já a inclusão dos usuários acima relacionados.

Data da entrega: ___ / ___ / ___.

Assinatura do beneficiário: ____________

Data do recebimento: ___ / ___ / ___.

Assinatura do Responsável/órgão _______

Obs.: O presente termo de adesão deverá ser entregue devidamente preenchido no órgão administrativo central ou regional ou, no caso de pensionista do IPESC, na Gerência de Benefícios do órgão previdenciário.